Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil
Coordenação de Vigilância Sanitária
Unidade de Farmacovigilância
Formulário de Notificação de Evento Adverso com Medicamento
1 - Dados do Paciente
Nome:
Número de Prontuário:
Unidade Assistencial:
Data Nascimento:
Sexo:
Masculino
Feminino
Peso:
Altura:
2 - Dados do Medicamento (nome genérico, nome comercial)
Medicamento(s) Suspeito(s)
Dose
Via Adm
Início
Fim
Motivo do Uso
Medicamento(s) Concomitante(s)
Dose
Via Adm
Início
Fim
Motivo do Uso
Descrição do Evento (breve relato do evento):
Data do Início do Evento:
Data do Fim do Evento:
Exames Complementares Relevantes:
3 - Antecedentes Pessoais
Sim
|
Não
Sim
|
Não
Tabagismo
|
Nefropatia
|
Etilismo
|
Hipertensão
|
Uso de Drogas Ilícitas
|
Diabetes
|
Cardiopatia
|
Alergia
|
Hepatopatia
|
Outra. Qual?
Gravidez (indicar idade gestacional no início do evento):
4 - Conduta
Sim
|
Não
Sim
|
Não
Necessitou Tratamento
|
A Posologia foi Alterada
|
Medicamento foi Suspenso
|
Houve Reexposição
|
A Suspensão Provocou Melhora
|
Após Reexp. a Reação Reapareceu
|
5 - Evolução
Sim
|
Não
Sim
|
Não
Recuperação Integral
|
Não Recuperado Ainda
|
Requereu ou Prolongou Hosp.
|
Risco de Vida
|
Óbito Data:
Recuperação com Seqüelas. Quais?
Malformação. Qual?
Outra. Qual?
6 - Notificação de queixa técnica ou suspeita de desvio de qualidade de medicamento
Nome Comercial:
Nome Genérico:
Fabricante:
Número do Lote:
Validade:
Forma Farmacêutica:
Descrição:
7 - Dados do Notificador
Tipo:
Dentista
Enfermeiro
Farmacêutico
Médico
Nome:
Nº Conselho Profissional:
Endereço:
Cidade/UF:
Telefone:
Fax:
Email:
Data:
8 - Observação
Observação:
